CONTOH SURAT DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN KADUGEDE

DESA WINDUJANTEN

SURAT KETERANGAN MENETAP / DOMISILI

NOMOR :

            Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Windujanten, Kecamatan Kadugede, Kabupaten Kuningan, menerangkan bahwa :

Nama                                             :     Idoy Sett’ya

Tempat, tanggal lahir                       :     Bandung, 22 Desember 1960

Jenis Kelamin                                 :     Perempuan

Bangsa / Agama                             :     Indonesia / Islam

Pekerjaan                                       :     Pegawai Swasta

Nomor KTP                                   :     32 080 162 1260 0001

Alamat                                           :     Dusun Wage RT.002 RW.001 Desa Windujanten

                                                            Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan.

Adalah benar penduduk Desa Windujanten, yang mana sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar MENETAP / DOMISILI di alamat tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat diketahui dan maklum hendaknya.

Windujanten, 12 September 2008

Kepala Desa Windujanten

..................................